INTRODUCCIÓN:
Mujer, de 72 años. Nacionalidad española. Procedente de
su domicilio. Viene acompañada por su hija.
Motivo por el que acude a Urgencias: Indica dolor desde
el día de ayer. Dolor de tipo cólico en fosa renal izquierda, que se extiende
por abdomen y zona lumbar.
Nivel de triage: III
Fecha de ingreso: 11/12/2012
VALORACIÓN POR
PATRONES FUNCIONALES DE MAJORY GORDON:
Hora de valoración: 19.10 h
Fuente de datos:
Fuentes primarias: la paciente y su hija.
Fuente secundaria: consulta de su historia clínica.
1. PATRÓN PERCEPCIÓN-MANEJO DE LA SALUD
➢ Entrevista clínica:
Califica su salud, en general, de “no muy buena”, aunque
asegura que desde hace aproximadamente 2 años no había sufrido ningún problema
de salud importante, y actualmente se encontraba “bien”.
Acude a Urgencias por dolor en fosa renal izquierda, que
se extiende por el lateral izquierdo del abdomen y región lumbar. El dolor
comenzó ayer de manera repentina con gran intensidad. Indica momentos de alivio
y de repentino dolor intenso. El dolor dice recordarle a cólicos renales
anteriores.
Desde hace 3 días, experimenta disuria, disminución del
volumen de orina y orina de olor muy fuerte. También ha presentado escalofríos
y náuseas.
Desconoce el motivo que ha producido dicho dolor.
Antecedentes personales:
- Hipertensión arterial. Cardiopatía hipertensiva.
- Dislipemia
- ICTUS de la ACM (arteria cerebral media) de perfil embólico, anticoagulada con Sintrom.
- Hipotiroidismo
- Diabetes Mellitus de reciente diagnóstico.
- TSV (Taquicardia Supraventricular) en 2008
- Varias litiasis renales, la última expulsiva, en 2002. El cálculo renal fue expulsado casi sin sintomatología.
- Diagnosticada de Insuficiencia Venosa Crónica, al ser valorada por Dermatología y Cirugía vascular debido a hiperpigmentación y dermatoesclerosis.
Hábitos tóxicos:
No fuma ni ingiere alcohol.
Alergias medicamentosas:
No Conocidas. Intolerancia a AAS.
Medidas preventivas: Anualmente recibe la vacuna
antigripal y antineumocócica.
Cumple con su tratamiento farmacológico, su cuidadora y
su hija se encargan de ello. La paciente desconoce la finalidad de cada uno de
ellos.
- Emconcor 5mg 1-0-0 (Tto. HTA)
- Capenon 20mg 0-1-0 (Tto. HTA).
- Zanidip 10mg 0-0-1 (Tto. HTA)
- Olmetec 40mg (Tto. HTA)
- Sutril 10mg 1-0-0 (Diurético)
- Daflon 500mg 1-0-1 (Tto. Insuficiencia venosa crónica)
- Prevencor 40mg (To. Dislipemia)
- Atorvastatina 40mg 0-0-1 (Tto. de la Dislipemia)
- Sintrom según pauta
- Eutirox 75mg 1-0-0 (Tto. Hipotiroidismo)
- Prandin 1mg 0-1-0 (Antidiabético oral)
➢ Exploración física:
Aspecto general aseado. Resaltar que su expresión y
movimientos expresan debilidad y cansancio.
No da sensación de gravedad (porque aunque indica dolor
intenso como una fuerte presión, es capaz de caminar con ayuda de su hija, no
presenta sudoración profusa, agitación, palidez o náuseas en este momento).
2. PATRÓN NUTRICIONAL-METABÓLICO
➢ Entrevista clínica:
Ingesta habitual: refiere una dieta variada, con
predominio de carnes y legumbres, aunque también ingiere lácteos, hidratos de
carbono y
fruta, verduras y pescado de manera ocasional. No
presenta intolerancias alimenticias. Normalmente es su cuidadora quién le hace
la comida. (Al no estar presente la cuidadora, sólo conocemos datos aproximados
sobre las comidas que realiza. Es independiente para comer.
Diagnosticada de Diabetes Mellitus recientemente. Su hija
indica que desde entonces le han modificado algunos aspectos de su dieta.
Indica que desde hace varios días su ingesta alimenticia
ha disminuido por inapetencia, sensación de saciedad y náuseas. No ha
presentado vómitos.
No refiere alteraciones ni dificultad en la masticación,
deglución o digestión.
Calculamos que su ingesta diaria aproximada de agua es
escasa (1 litro como máximo): pues indica beber agua sólo durante las comidas,
desayuna una taza de café o zumo (250ml) y un yogur líquido (100 ml) que
ingiere todas las tardes.
Desconoce su peso, aunque asegura notarse más hinchada.
Desconoce si ha sufrido alteraciones de peso en los últimos 6 meses.
➢ Exploración física:
Mucosa bucal y lingual hidratada, color sonrosado.
Dentadura postiza removible en buen estado.
Piel: temperatura corporal (axilar) 35.9º C, dice no haber
padecido fiebre, aunque si indica escalofríos y sensación de malestar general.
Piel hidratada, falta de turgencia, normocoloreada a excepción de miembros
inferiores, donde presenta hiperpigmentación que se extiende desde pies hasta
unos 10cm por debajo de la rodilla. No presenta modificaciones de T ª entre
ambos miembros.
Edema con fóvea en ambos maléolos. Pulsos pedios
palpables. Relleno capilar inferior a 2 segundos.
Riesgo de úlceras por presión: escala de Norton (la
incluyo por su actividad limitada sillón-cama, su estado mental apático y
hemiparesia).
3 (estado físico
general mediano) + 3 (estado mental apático) + 2 (actividad muy limitada) + 3
(camina con ayuda) + 3 (incontinencia ocasional) = 14 (Riesgo medio).
Glucemia capilar: (en ayunas): 110 mg/dl
Peso aproximado: 110Kg
Talla aproximada: 1,58m
IMC= 45,20Kg/m (Obesidad tipo III Mórbida).
Abdomen anormalmente distendido, aspecto globuloso (la
paciente dice tenerlo así desde hace varios días), doloroso a la palpación en
fosa renal izquierda, lateral izquierdo del abdomen y región lumbar, siendo más
acentuado en fosa renal izquierda. No presencia de masas palpables. No es
posible identificar la presencia de globo vesical debido al exagerado aspecto
globuloso y distendido del abdomen. Timpánico a la percusión.
3. PATRÓN ELIMINACIÓN
➢ Entrevista clínica:
Patrón de eliminación urinaria: actualmente indica
disuria, orina algo oscura, concentrada y de olor muy fuerte. Refiere sentir
muchas ganas de orinar y al miccionar hacerlo en pequeña cantidad. Indica una
disminución importante del volumen de micción en comparación con lo habitual.
Sufre incontinencia urinaria de esfuerzo.
Patrón de eliminación intestinal: deposición diaria, sin
alteraciones. Según la paciente, de consistencia blanda, color normal
(marrón-amarillo). Deposiciones y gases con un patrón habitual. No problemas de
incontinencia.
Doble continente.
➢ Exploración física:
Sudoración moderada.
(La orina la valoro en la valoración continuada)
4. PATRÓN ACTIVIDAD-EJERCICIO
➢ Entrevista clínica:
La paciente presenta una autonomía parcial para las
actividades de la vida diaria (AVD), necesitando un dispositivo auxiliar o
ayuda de otra persona para la deambulación, el baño, vestido y acicalamiento.
Actualmente, sólo sale a la calle en contadas ocasiones. Su actividad habitual
suele limitarse a cama y sillón. Refiere astenia y cansancio fácilmente. No
disnea.
➢ Exploración física:
Postura y marcha algo encorvada.
Escasa amplitud y grado de movilidad en las
articulaciones de miembros inferiores y del miembro superior izquierdo.
Presenta hemiparesia con afectación del brazo derecho. Debilidad muscular
generalizada. Deambulación con falta de equilibrio.
FC (pulso carotídeo): 71 latidos/minuto, ritmo regular,
fuerza del pulso normal (2).
FR: 18 respiraciones/minuto, taquipnea en reposo,
superficial, torácica, ritmo regular, no sonidos adventicios. No disnea.
Saturación de oxígeno 96%. No tos, ni expectoración.
TA: 168/97 mmHg
5. PATRÓN SUEÑO-DESCANSO
Indica problemas para conciliar el sueño, pero asegura no
querer tomar más medicación de la que ya toma.
6. PATRÓN COGNITIVO-PERCEPTUAL
➢ Entrevista clínica:
Dolor de comienzo súbito, de gran intensidad, de tipo
opresivo
en fosa renal izquierda. Se extiende a abdomen y zona
lumbar. Lo califica de intensidad 7 en una escala numérica del 1-10. Se
alternan momentos de dolor con momentos de alivio. El dolor le recuerda a otros
procesos de cólico renal.
Comenzó ayer, lo trató con Gelocatil, con una leve
mejoría.
Riesgo de caídas, al tratarse de: una paciente de edad
avanzada con estado mental apático, hemiparesia con afectación del brazo
derecho, debilidad muscular generalizada, obesidad de grado III, con edema en
ambos pies, abdomen de gran tamaño (distendido y globuloso).
➢ Exploración física:
Hipoacusia en oído derecho, no oye el tono normal de la
conversación.
No problemas de vértigo.
No alteraciones visuales.
Consciente y orientada espacial y temporalmente. Pérdida
parcial de la capacidad intelectual y de comprensión, pues presenta dificultad
para comprender las ideas y las preguntas, el lenguaje no es claro,
comunicación no fluida (como consecuencia del ICTUS), hemiparesia con
afectación del brazo derecho.
7. PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN-AUTOCONCEPTO
➢ Entrevista clínica:
Asegura que su mayor apoyo son sus 2 hijas.
➢ Exploración física:
Mantiene el contacto visual, se muestra inquieta debido
al dolor. Es una paciente colaboradora.
8. PATRÓN ROL-RELACIONES
Vive sola en su domicilio, dónde recibe la visita diaria
de su cuidadora, quién la ayuda en las actividades diarias. Su cuidadora,
varios días por semana se queda a dormir en el domicilio de la paciente.
9. PATRÓN SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN
Es madre de 2 hijas.
10. PATRÓN ADAPTACIÓN-TOLERANCIA AL ESTRÉS
No procede
11. PATRÓN VALORES-CREENCIAS
No procede.
ANÁLISIS DE DATOS:
Patrones disfuncionales:
- P. Cognitivo-Perceptual: dolor de comienzo súbito desde ayer, de tipo cólico, especialmente intenso en fosa renal izquierda.
- P. Eliminación: desde hace 3 días indica disuria, oliguria, orina de color oscura y olor muy fuerte. Aumento de la frecuencia de las micciones unida a pequeños volúmenes.
- P. Nutricinal -Metabólico: ha disminuido su ingesta alimenticia por inapetencia y náuseas. Presenta escalofríos y malestar general. Presenta una Obesidad de grado III, edema con fóvea en maléolos. Abdomen globuloso, distendido y doloroso a la palpación.
DIAGNÓSTICOS:
00132 Dolor agudo
Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una
lesión tisular real o descrita en tales términos (International Association for
the Study of Pain), inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a
grave con un final anticipado o previsible y una duración menor de seis meses.
FACTORES RELACIONADOS
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CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS
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OBJETIVOS
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INTERVENCIONES
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. Agentes lesivos (biológicos,
químicos, físicos, psicológicos).
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. Informe verbal o codificado.
. Observación de evidencias.
. Posición antiálgica para
evitar el dolor.
. Gestos de protección.
. Conducta de defensa.
. Máscara
facial.
. Trastornos del sueño (ojos
apagados, mirada abatida, movimientos fijos o escasos, muecas).
. Centrar la atención en si
mismo.
. Estrechamiento del foco de
atención (alteración percepción tiempo, deterioro procesos pensamiento,
reducción interacción con personas o
entorno).
. Conductas de distracción
(camina sin rumbo, busca otras personas o actividades, actividades
repetitivas).
. Alteración del tono muscular
(de laxitud a rigidez).
. Respuestas autónomas
(diaforesis, cambios en la TA, respiración y pulso; dilatación pupilar).
. Conducta expresiva (llanto,
gemidos, agitación, vigilancia, irritabilidad, suspiros).
. Cambios en el apetito y en la
ingesta.
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1605 Control del dolor.
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Aplicación de calor o frío.
1400 Manejo del dolor.
Administración de analgésicos.
2380 Manejo de
la medicación
5230 Aumentar el afrontamiento.
6482 Manejo ambiental: confort.
|
00017 Incontinencia
urinaria de esfuerzo
Pérdida de orina inferior a 50 ml al aumentar la presión
abdominal.
FACTORES RELACIONADOS
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CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS
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OBJETIVOS
|
INTERVENCIONES
|
. Debilidad músculos pélvicos y
soportes estructurales.
. Cambios degenerativos en los
músculos pélvicos y soportes estructurales asociados con el envejecimiento.
. Drenaje vesical incompleto.
. Sobredistensión entre
micciones.
. Aumento de la presión
intraabdominal (obesidad, embarazo).
|
. Goteo de orina al aumentar la
presión abdominal.
. Urgencia urinaria.
. Intervalo entre micciones
inferior a dos horas.
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0209 Función muscular.
0502 Continencia urinaria.
1612 Control de
peso.
|
0560 Ejercicios del suelo pélvico.
0600 Entrenamiento del hábito
urinario.
0610 Cuidados de la incontinencia urinaria.
|
PROBLEMAS
INTERDISCIPLINARIOS:
CP: URINARIA
Objetivo:
La enfermera controlará y minimizará el problema.
- Intervenciones de enfermería:
- Se valorará c/30 min la presencia de palidez, náuseas, vómitos, agitación (cortejo vegetativo).
- Se observará a la paciente c/15min con el objetivo de identificar si ésta adopta una posición fetal, con las piernas flexionadas, será un indicativo de persistencia del dolor.
- Se valorará c/20 min el nivel de dolor de la paciente con la ayuda de una escala numérica.
- Se aplicará calor local, mediante compresas empapadas en agua tibia, y las colocará en fosa renal izquierda y región lumbar
- con el objetivo de aliviar el dolor.
- Se llevará a cabo un control estricto de la diuresis en cc/h en busca de anuria u oliguria.
- Se registrarán las características de la orina, en busca de hematuria, piuria, color oscuro u olor fuerte y desagradable.
- Se identificará la presencia de sintomatología obstructiva: goteo postmiccional, disminución de la potencia y el calibre de la micción, retraso en el inicio de la micción.
- Se llevará a cabo un cálculo estimativo del balance hídrico, teniendo en cuenta las entradas, el agua endógena, las pérdidas fisiológicas urinarias e insensibles y las patológicas.
- Se valorará la presencia de prurito c/ hora (la paciente puede experimentar picor en la piel como consecuencia de la acumulación de productos nitrogenados).
- Se valorará la existencia de globo vesical mediante la palpación de la zona suprapúbica.
VALORACIÓN
CONTINUADA
Se le toman las constantes vitales:
- TA: 168/97mmHg
- FC:71 lpm
- Sat. Oxígeno 96%
- FR 18 rpm
- Tªcorporal 35.9º C
- Glucemia: 110 mg/dl en ayunas
- Se le explican las medidas diagnósticas que posiblemente sean necesarias realizar (analítica de sangre, radiografía de abdomen, sistemático de orina, cultivo de orina,…), y en qué consisten dichos procedimientos.
- Se le canaliza vía periférica en miembro superior izquierdo, en vena cefálica, 20G. Se comprueba que la vía es permeable.
- Se le extrae analítica: Hemograma, Coagulación y bioquímica.
- La paciente es trasladada para la realización de una Radiografía simple de abdomen.
- A su llegada 19.49h se le administra Buscapina (analgésico, espasmolítico) 20 mg diluída en SF 0,9% de 50cc y es trasladada a la sala de tratamiento.
- Al finalizar la Buscapina, la paciente asegura que el dolor no cede. Asegurando que continúa con una intensidad de 7 en una escala del 1-10.
- Se le administra Droal (AINE) 10 mg en 50cc SF 0,9%. Es efectivo, la paciente indica alivio del dolor.
- TA: 170/86mmHg
- FC 68lpm
- Sat. Oxígeno 96%
- FR 16rpm
- Respiración superficial, torácica
- Tº 36º C
- No presenta diaforesis, palidez, náuseas ni agitación. No refiere cefalea. No indica prurito.
- Se le administra Augmentine 1mg (Antibiótico) en 50cc de SF 0,9%.
- La paciente micciona y se le recoge muestra de orina. Refiere “escozor” al miccionar, pero no presencia de dolor. Orina oscura, concentrada, no hematúrica. Indica retraso en el inicio de la micción, y disminución de la potencia y el calibre de la micción.
- Se le realiza Ecografía de cavidad abdominal
- Se le retira la vía
La paciente es diagnosticada de litiasis renal bilateral,
y es dada de alta tras haber descartado hidronefrosis. Es citada para
seguimiento con el urólogo para controlar la eliminación del cálculo.
INFORME DE ALTA:
Mujer de 72 años, acude a Urgencias por dolor intenso de
comienzo súbito de un día de evolución, que se extiende desde fosa renal
izquierda, a lo largo del abdomen hasta zona lumbar. Se acompaña de disuria,
oliguria y orina de olor de olor muy fuerte de 3 días de evolución. Refiere
muchas ganas de miccionar
unido a volúmenes escasos de orina. Ha presentado náuseas
y escalofríos. Presenta edema con fóvea en ambos maléolos. Abdomen globuloso y
distendido, doloroso a la palpación.
Antecedentes personales: HTA, dislipemia, Diabetes
Mellitus, hipotiroidismo, insuficiencia venosa crónica, TSV, ICTUS y varias
litiasis renales.
Intolerancia al AAS.
CP: URINARIA
Se le administra analgesia, antiinflamatorio y
antibiótico. El dolor cede.
Micciona: orina oscura, no hemática, con disminución de
la potencia y el calibre de la micción. Refiere escozor.
La complicación potencial urinaria no es resuelta, dado
que no es posible que la paciente recupere su patrón habitual de eliminación
urinaria.
El dolor de tipo cólico si es controlado.
Es diagnosticada de litiasis renal bilateral y es dada de
alta para seguimiento con consulta externa de urología.
RECOMENDACIONES
AL USUARIO
- La aplicación local de calor en fosa renal izquierda o tomar un baño con el agua a una Tª de 39-40ºC.
- Recomendable la aplicación de compresas tibias sobre la espalda.
- La postura fetal puede aliviar el dolor.
- Manejo del dolor con analgesia y AINEs.
- Cuando ceda el dolor se debe pasear, con el decúbito el cálculo no progresa.
- Procurar aumentar la ingesta de líquidos mientras no duela.
- Cumplir con el tratamiento antibiótico.
- Procurar realizar una dieta de residuo ácido o alcalino
- Evitar el consumo exagerado de productos lácteos, alimentos ricos en oxalatos, el exceso de productos de origen animal. También es favorable evitar el consumo irracional de sal, dulces y alcohol.
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