Caso Práctico IV (urgencias)

Paciente varón de 30 años, con antecedentes personales de amigdalitis de repetición, que no realiza ningún tratamiento. Refiere desde hace un mes cefalea holocraneal que aumenta con la tos y las maniobras de Valsalva, que cede parcialmente con antiinflamatorios, y se asocia a náuseas, vómitos alimentarios y odinofagia.
Presenta crisis convulsiva tónico-clónica por lo que viene al servicio de Urgencias del hospital. A su llegada se registran unas cifras de tensión arterial de 200/115 mmHg y en la analítica de urgencias presenta una insuficiencia renal severa (Crp 6 mg/dl y urea 139 mg/dl). En Urgencias vuelve a presentar una nueva crisis convulsiva tónico-clónica que se controla con diazepam intravenoso. Mantiene gran agitación e hipertensión arterial por lo que ingresa en Observación para su estabilización, presentando fiebre por lo que se extraen hemocultivos y se pauta tratamiento antibiótico. Durante su estancia en Observación no vuelve a tener crisis convulsivas, recuperando el nivel de conciencia y logrando un adecuado control de la tensión arterial, primero con nitroglicerina intravenosa y posteriormente con nifedipino, furosemida y enalapril. Ante la presencia de una insuficiencia renal severa se coloca catéter venoso central y se inicia hemodiálisis.

Exploración física

En la exploración física destaca: Tª 38 ºC. Peso: 66 kg. Talla: 181 cm. IMC: 20.1 kg/m2.

Agitado y desorientado, estado postcrítico

AC: rítmico con soplo sistólico polifocal II/VI.

Auscultación respiratoria normal.

Abdomen normal.

Extremidades normales y fondo de ojo compatible con la normalidad.

Datos complementarios iniciales:

·      Hemograma: leucocitos 29.360/mm3

(87.8% neutrófilos, 8.4% linfocitos, 1.6% monocitos) resto normal

·      Bioquímica: 

Urea: 139mg/dl

Creatinina: 6mg/dl

Ácido Úrico: 13,6mg/dl

Fósforo: 6.8 mg/dl

Otros datos complementarios:

·      Inmunología: Inmunoglubulinas, ANA, ANCA, anti-MBG, crioglobulinas negativos.

·      ECG: Ritmo sinusal. No criterios de hipertrofia de ventrículo izquierdo.

·      Rx tórax, TAC: Normales

·      Hemocultivos: Negativos

·      Urocultivo: Crecimiento de E. Coli polisensible.

A la vista de los resultados de las exploraciones complementarias establecimos mis compañeras  y yo como juicio clínico:

•   Emergencia hipertensiva que se ha manifestado como encefalopatía hipertensiva, una vez descartada una patología encefálica como causante de la clínica neurológica. La punción lumbar y la TAC descartarían la patología cerebral y la meningitis/meningoencefalitis como causa de la crisis comicial, dejando sólo a la hipertensión como causa probable de la misma.
 

•   Fiebre por foco urinario, con urocultivo positivo para E. coli que respondió al tratamiento con cefalosporina de tercera generación. El urocultivo positivo aclara el origen de la fiebre y permite no relacionarlo con un proceso sistémico inflamatorio como causante de la insuficiencia renal progresiva o aguda.
 

•   Fracaso renal agudo. Una ecografía renal normal permite orientar la insuficiencia renal como aguda.

Evolución

Se realizó una biopsia renal percutánea. Se inició tratamiento con pulsos de metil-prednisolona y ciclofosfamida intravenosa en un intento de recuperar la función renal. Al no conseguirlo, se suspendió el tratamiento inmunosupresor a los 3 meses y continúo en programa de hemodiálisis crónica. Presenta adecuado control de la tensión arterial permitiendo la reducción progresiva de los antihipertensivos.

El médico me dijo que iba a ponerlo en lista par recibir un trasplante renal..

Diagnóstico médico definitivo:

•   Emergencia hipertensiva que se ha manifestado como encefalopatía hipertensiva.
 

•   Hipertensión arterial de causa nefrogena, en relación con nefropatía.

•   Insuficiencia renal progresiva secundaria a nefropatía mesangial.

1ºCategoria:

-Desenvolverse en el rol de estudiante en un contexto sanitario, reconociendo y aceptando normas éticas y morales de comportamiento de la institución.

-Capacidad para relacionarse en un entorno de respeto, respeto a los derechos, valores, costumbres y creencias de la persona, sean pacientes o profesionales, familia y comunidad.

-Capacidad para aceptar la responsabilidad de su propio aprendizaje y desarrollo profesional, participando en la evaluación, aceptando recomendaciones y aplicando medidas para mejorar su actuación.

Tuve la oportunidad de atender este caso desde Triaje y así poder llevar el seguimiento. Pedí permiso a mis compañeras para seguir muy de cerca de este paciente y su evolución, y me dijeron que no habría ningún problema y que colaborarían conmigo para explicarme cualquier procedimiento y darme los resultados de las diferentes pruebas que se le iban a realizar. Es un caso que sabía que tenía que tratar con mucha delicadeza desde el principio y tratarlo con el mayor respeto posible, por la complicación de este y porque se trata de una persona joven y consciente y tenía que medir mucho a quien preguntaba y en que momento. La verdad es que fue bastante interesante ya que después de cada prueba, mis compañeras me daban los datos y me explicaban paso a paso que sucedía y el porque.

2ºCategoria:

-Capacidad para reconocer, interpretar y organizar signos y síntomas normales o cambiantes de salud/mala salud, sufrimiento, incapacidad de la persona, utilizando las herramientas y marcos adecuados para el paciente/familia, teniendo en cuéntalos factores físicos, sociales, culturales, psicológicos, espirituales y ambientales relevantes.

-Capacidad para realizar juicios clínicos, planificar cuidados, evaluar resultados, interpretar y sintetizar información, de forma razonada y basándose en evidencias científicas, junto al paciente, sus cuidadores, familia y otros trabajadores sanitarios o sociales.

La interacción y relación con el paciente no fue tan cercana como con otros pacientes, quería ser muy respetuosa ya que es un caso que se trataba con mucha delicadeza y veía que mis compañeras se involucraban mucho a la hora de realizar todas las técnicas pertinentes  lo mejor posible para que yo aprendiera. Puedo decir que he actuado mas como una mera observadora en este caso. En parte me gustó porque me permitía poder “vestirme despacio” y darme cuenta de muchas cosas, que quizás a la hora de actuar no hubiera podido fijarme tanto. Solo mantuve una conversación con el mientras le estaban realizando la analítica y la verdad es que entre esa conversación y actuaciones posteriores del paciente, me bastó para darme cuenta de que es una persona colaboradora y muy amable.

 3ºCategoria

-Capacidad para mantener la dignidad, privacidad y confidencialidad del paciente, durante el proceso de atención.

-Capacidad para poner en práctica medidas de protección de la salud relativas a la bioseguridad, control de infecciones y movilización del paciente.

-Capacidad para administrar con seguridad fármacos y otras terapias.

-Desarrollo de habilidades/destrezas en procedimientos generales y específicos de valoración individual/familiar física, mental y social durante las etapas del ciclo vital, así como en grupos de la comunidad, en situaciones de salud, vulnerabilidad, enfermedad, dependencia y al final de la vida.

-Capacidad para responder de forma holística a las necesidades personales (dar cuidados) durante el ciclo vital y las experiencias de salud o enfermedad (incluido el dolor, transiciones en el ciclo vital, incapacidad y proceso de muerte.

-Desarrollo de habilidades/destrezas en procedimientos/técnicas generales y específicos relacionados con la prestación de cuidados a la persona, durante las etapas del ciclo vital, en situaciones de salud, vulnerabilidad, enfermedad, dependencia y al final.

-Capacidad para informar, educar y supervisar a pacientes y cuidadores y sus familias, a través de una comunicación efectiva.

Desde el principio, (como se hace con cualquier paciente) se preservó su intimidad, desde que entró por la puerta de urgencias. Al ser un paciente joven y estar rodeado de personas mas mayores (en observación predomina un tipo de población anciana), se intentó crear un ambiente más intimo. Como he dicho anteriormente, en este caso he actuado como mera observadora, y no he tenido tanto trato como con otros pacientes, pero, había veces que con una simple mirada de animo, o esbozando una sonrisilla, se que también lo ha interpretado como un apoyo y lo agradecía.

Cierto es que, como he indicado anteriormente,  este caso me ha permitido desarrollar habilidades que pensé que no llegaría a tener en urgencias, al observar, preguntar y aprender a cada paso. Ahora sólo me hace falta poder hacer una fusión entre realizar mi trabajo, poder llegar a verlo todo y analizar la situación.

Sólo espero que pueda recibir el trasplante pronto, es mas, se lo voy a pedir a los Reyes Magos.