Caso Práctico IV (urgencias)

Paciente varón de 30 años, con antecedentes personales de amigdalitis de repetición, que no realiza ningún tratamiento. Refiere desde hace un mes cefalea holocraneal que aumenta con la tos y las maniobras de Valsalva, que cede parcialmente con antiinflamatorios, y se asocia a náuseas, vómitos alimentarios y odinofagia.
Presenta crisis convulsiva tónico-clónica por lo que viene al servicio de Urgencias del hospital. A su llegada se registran unas cifras de tensión arterial de 200/115 mmHg y en la analítica de urgencias presenta una insuficiencia renal severa (Crp 6 mg/dl y urea 139 mg/dl). En Urgencias vuelve a presentar una nueva crisis convulsiva tónico-clónica que se controla con diazepam intravenoso. Mantiene gran agitación e hipertensión arterial por lo que ingresa en Observación para su estabilización, presentando fiebre por lo que se extraen hemocultivos y se pauta tratamiento antibiótico. Durante su estancia en Observación no vuelve a tener crisis convulsivas, recuperando el nivel de conciencia y logrando un adecuado control de la tensión arterial, primero con nitroglicerina intravenosa y posteriormente con nifedipino, furosemida y enalapril. Ante la presencia de una insuficiencia renal severa se coloca catéter venoso central y se inicia hemodiálisis.

Exploración física

En la exploración física destaca: Tª 38 ºC. Peso: 66 kg. Talla: 181 cm. IMC: 20.1 kg/m2.

Agitado y desorientado, estado postcrítico

AC: rítmico con soplo sistólico polifocal II/VI.

Auscultación respiratoria normal.

Abdomen normal.

Extremidades normales y fondo de ojo compatible con la normalidad.

Datos complementarios iniciales:

·      Hemograma: leucocitos 29.360/mm3

(87.8% neutrófilos, 8.4% linfocitos, 1.6% monocitos) resto normal

·      Bioquímica: 

Urea: 139mg/dl

Creatinina: 6mg/dl

Ácido Úrico: 13,6mg/dl

Fósforo: 6.8 mg/dl

Otros datos complementarios:

·      Inmunología: Inmunoglubulinas, ANA, ANCA, anti-MBG, crioglobulinas negativos.

·      ECG: Ritmo sinusal. No criterios de hipertrofia de ventrículo izquierdo.

·      Rx tórax, TAC: Normales

·      Hemocultivos: Negativos

·      Urocultivo: Crecimiento de E. Coli polisensible.

A la vista de los resultados de las exploraciones complementarias establecimos mis compañeras  y yo como juicio clínico:

•   Emergencia hipertensiva que se ha manifestado como encefalopatía hipertensiva, una vez descartada una patología encefálica como causante de la clínica neurológica. La punción lumbar y la TAC descartarían la patología cerebral y la meningitis/meningoencefalitis como causa de la crisis comicial, dejando sólo a la hipertensión como causa probable de la misma.
 

•   Fiebre por foco urinario, con urocultivo positivo para E. coli que respondió al tratamiento con cefalosporina de tercera generación. El urocultivo positivo aclara el origen de la fiebre y permite no relacionarlo con un proceso sistémico inflamatorio como causante de la insuficiencia renal progresiva o aguda.
 

•   Fracaso renal agudo. Una ecografía renal normal permite orientar la insuficiencia renal como aguda.

Evolución

Se realizó una biopsia renal percutánea. Se inició tratamiento con pulsos de metil-prednisolona y ciclofosfamida intravenosa en un intento de recuperar la función renal. Al no conseguirlo, se suspendió el tratamiento inmunosupresor a los 3 meses y continúo en programa de hemodiálisis crónica. Presenta adecuado control de la tensión arterial permitiendo la reducción progresiva de los antihipertensivos.

El médico me dijo que iba a ponerlo en lista par recibir un trasplante renal..

Diagnóstico médico definitivo:

•   Emergencia hipertensiva que se ha manifestado como encefalopatía hipertensiva.
 

•   Hipertensión arterial de causa nefrogena, en relación con nefropatía.

•   Insuficiencia renal progresiva secundaria a nefropatía mesangial.

1ºCategoria:

-Desenvolverse en el rol de estudiante en un contexto sanitario, reconociendo y aceptando normas éticas y morales de comportamiento de la institución.

-Capacidad para relacionarse en un entorno de respeto, respeto a los derechos, valores, costumbres y creencias de la persona, sean pacientes o profesionales, familia y comunidad.

-Capacidad para aceptar la responsabilidad de su propio aprendizaje y desarrollo profesional, participando en la evaluación, aceptando recomendaciones y aplicando medidas para mejorar su actuación.

Tuve la oportunidad de atender este caso desde Triaje y así poder llevar el seguimiento. Pedí permiso a mis compañeras para seguir muy de cerca de este paciente y su evolución, y me dijeron que no habría ningún problema y que colaborarían conmigo para explicarme cualquier procedimiento y darme los resultados de las diferentes pruebas que se le iban a realizar. Es un caso que sabía que tenía que tratar con mucha delicadeza desde el principio y tratarlo con el mayor respeto posible, por la complicación de este y porque se trata de una persona joven y consciente y tenía que medir mucho a quien preguntaba y en que momento. La verdad es que fue bastante interesante ya que después de cada prueba, mis compañeras me daban los datos y me explicaban paso a paso que sucedía y el porque.

2ºCategoria:

-Capacidad para reconocer, interpretar y organizar signos y síntomas normales o cambiantes de salud/mala salud, sufrimiento, incapacidad de la persona, utilizando las herramientas y marcos adecuados para el paciente/familia, teniendo en cuéntalos factores físicos, sociales, culturales, psicológicos, espirituales y ambientales relevantes.

-Capacidad para realizar juicios clínicos, planificar cuidados, evaluar resultados, interpretar y sintetizar información, de forma razonada y basándose en evidencias científicas, junto al paciente, sus cuidadores, familia y otros trabajadores sanitarios o sociales.

La interacción y relación con el paciente no fue tan cercana como con otros pacientes, quería ser muy respetuosa ya que es un caso que se trataba con mucha delicadeza y veía que mis compañeras se involucraban mucho a la hora de realizar todas las técnicas pertinentes  lo mejor posible para que yo aprendiera. Puedo decir que he actuado mas como una mera observadora en este caso. En parte me gustó porque me permitía poder “vestirme despacio” y darme cuenta de muchas cosas, que quizás a la hora de actuar no hubiera podido fijarme tanto. Solo mantuve una conversación con el mientras le estaban realizando la analítica y la verdad es que entre esa conversación y actuaciones posteriores del paciente, me bastó para darme cuenta de que es una persona colaboradora y muy amable.

 3ºCategoria

-Capacidad para mantener la dignidad, privacidad y confidencialidad del paciente, durante el proceso de atención.

-Capacidad para poner en práctica medidas de protección de la salud relativas a la bioseguridad, control de infecciones y movilización del paciente.

-Capacidad para administrar con seguridad fármacos y otras terapias.

-Desarrollo de habilidades/destrezas en procedimientos generales y específicos de valoración individual/familiar física, mental y social durante las etapas del ciclo vital, así como en grupos de la comunidad, en situaciones de salud, vulnerabilidad, enfermedad, dependencia y al final de la vida.

-Capacidad para responder de forma holística a las necesidades personales (dar cuidados) durante el ciclo vital y las experiencias de salud o enfermedad (incluido el dolor, transiciones en el ciclo vital, incapacidad y proceso de muerte.

-Desarrollo de habilidades/destrezas en procedimientos/técnicas generales y específicos relacionados con la prestación de cuidados a la persona, durante las etapas del ciclo vital, en situaciones de salud, vulnerabilidad, enfermedad, dependencia y al final.

-Capacidad para informar, educar y supervisar a pacientes y cuidadores y sus familias, a través de una comunicación efectiva.

Desde el principio, (como se hace con cualquier paciente) se preservó su intimidad, desde que entró por la puerta de urgencias. Al ser un paciente joven y estar rodeado de personas mas mayores (en observación predomina un tipo de población anciana), se intentó crear un ambiente más intimo. Como he dicho anteriormente, en este caso he actuado como mera observadora, y no he tenido tanto trato como con otros pacientes, pero, había veces que con una simple mirada de animo, o esbozando una sonrisilla, se que también lo ha interpretado como un apoyo y lo agradecía.

Cierto es que, como he indicado anteriormente,  este caso me ha permitido desarrollar habilidades que pensé que no llegaría a tener en urgencias, al observar, preguntar y aprender a cada paso. Ahora sólo me hace falta poder hacer una fusión entre realizar mi trabajo, poder llegar a verlo todo y analizar la situación.

Sólo espero que pueda recibir el trasplante pronto, es mas, se lo voy a pedir a los Reyes Magos. 

Diario Reflexivo III (Urgencias)

Me gustaría empezar este Diario Reflexivo, ya no sólo como una reflexión final de este último periodo de mis prácticas en el Hospital, si no como una reflexión general de mis experiencias y vivencias en todo este tiempo.

Al principio pensé que al tener tan recientes mis prácticas de tercer curso, no iba a aprender gran cosa en cuanto a técnicas que realizar, si como mejorar, romper mano, etc… Pero nunca pensé que este Practicum en el Hospital, me iba a enseñar tantas cosas y tan importantes, ya no sólo para aplicar en mi vida profesional, si no en mi vida personal.

Para empezar nunca había tratado con niños (ni con Neonatos, ni con niños con edades comprendidas entre 1 año y 14-16 años), y es un campo que me ha ayudado a abrir mi mente y desarrollar ciertas habilidades que pensé que no sería capaz, como interpretar una mirada, valorar la sencillez e ingenuidad, y como afrontan los mismos niños y su entorno una situación dura y difícil como es una enfermedad o un momento de tensión.  He tenido la oportunidad y la gran suerte de poder tratar con esta población tanto en mi primer periodo de practicas en Neonatos, como en Urgencias Pediátricas (a días sueltos), y la verdad es que no lo cambio. Aunque parezca una tontería, pero hubo momentos en los que me venía a la mente Irena Sendler, aunque para mi siempre ha sido y será un referente a seguir, me llegué a plantear en ocasiones que no le había dado el valor que tenía su labor, hasta ahora que no he sabido lo que es trabajar con niños.

En mi periodo de prácticas en Urgencias, es dónde me he dado cuenta, de que el dicho que me repetía mi iaia casi constantemente “Vísteme despacio que tengo prisa”, es lo más importante que necesitaba saber para poder trabajar de una manera eficiente y eficaz, y así poder dar lo mejor de mi en este servicio.

¿Qué porque digo esto?

En mi primer día de practicas en Urgencias a Elena y a mi, nos pasó un caso bastante curioso, que fue revelador como poco.

Llegamos las dos a Observación de Urgencias, dónde íbamos a estar juntas esa primera semana. La enfermera, nos manda a "constantear" a todos los pacientes que allí se encontraban, para que así pudiéramos hacer una valoración general. Recuerdo, que yo me encargaba de poner el manguito y el “pulsi” a los pacientes y Elena apuntaba las constantes.

Cuando llegamos al box 2 (un box que está acristalado, es de aislamiento, o para preservar mas la intimidad del paciente), nos encontramos nada mas entrar a la hija del paciente, al médico y a “E” encamado.  

Desde primer curso, que me enseñaron así, siempre que voy a realizarle alguna técnica a algún paciente, le digo antes que se va a hacer o que fármaco le voy a administrar, por lo tanto, cuando entramos al box Elena y yo, le comenté al familiar que le iba a tomar las constantes a “E” y ella asintió con la cabeza.

“E” tenía la cabeza ladeada hacia el lado contrario donde estábamos tomándole las constantes, y lo llamé, al no contestar le cogí el brazo para ponerle el manguito, y noté que estaba muy frío, en ese momento miré a Elena, como diciendo “algo no me cuadra”. Cuando iba a volverlo a llamar, escuchamos al familiar preguntarle al médico si a partir de ahora tenía que ponerse en contacto con la funeraria, así que solté el brazo y le quité el manguito suavemente. Elena y yo nos miramos y agachamos la cabeza. Cuando el familiar y el médico se fueron, no podíamos creer que nos había pasado y aunque suene un poco cruel nos pusimos a reír. Acto seguido vino el médico y nos dijo (palabras textuales) “pero muchachas, ¿que estáis haciendo?, ¿no os habéis dado cuenta de la situación?”. No fue una situación agradable, darse cuenta por un comentario que “E” había fallecido, ya no sólo por nosotras, si no por el familiar (su hija).

Esta experiencia me hizo reflexionar mucho, me di cuenta que hay veces que no me doy cuenta (ya sea por el ansia de hacer las cosas bien, o por mis nervios) de que me aturullo y eso no me permite ver y analizar cada situación de una manera holística como se merece toda persona.

Aunque el servicio de urgencias requiera de actuaciones rápidas, también requiere actuaciones eficaces y eficientes, y para ello, me propuse vestirme despacio cada vez que tuviera prisa, me hará bien en mi vida profesional, en lo personal y lo más importante, trataré a cada persona como se merece. 

Diario Reflexivo II (Urgencias)

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L@s niñ@s, criaturas inocentes e ingenuas, pero cuya sencillez les hace ser genios, constantemente son el ejemplo de la valentía y el coraje necesarios ante situaciones realmente difíciles. 

En más de una ocasión me ha maravillado la entereza con la que los niños   enfrentan el dolor y el miedo en el hospital.

Seguramente la mayoría de las personas que prestan algún servicio de salud en el área de urgencias de un hospital en algún momento de la jornada pueden sentirse   aturdidos por las condiciones en las que se reciben a los pacientes, pues en ocasiones su estado es crítico y se encuentran realmente abatidos, y la naturaleza humana obliga a cualquiera a sentirse conmovido y a tener algo de empatía con el prójimo que sufre. 

Al pasar por el servicio de Urgencias, en concreto en Urgencias Pediátricas, (en las que estuve 1 semana) y tener contacto con los niños que pasan algún momento difícil, la primera sensación que viene a mí, es una gran admiración, pues es precisamente en estos pequeños en quienes encuentro la inocencia y la valentía unidas para lograr magníficos e insuperables héroes. 

La forma en que los niños hacen frente a la angustia, la impotencia y la incertidumbre que surge ante una enfermedad, o un accidente inesperado, definitivamente es muy diferente a la reacción de un adulto, ya que debido a una mayor madurez mental éste tiene la capacidad de calcular y evidentemente de comprender lo que está sucediendo. El adulto puede manejar mejor sus emociones, y evita mostrar a los demás sus miedos, y es apreciable su valentía; sin embargo, los niños tienen una forma fascinante de encarar el pánico. 

Sin duda alguna, los chiquillos siempre necesitan la presencia y el apoyo de sus padres, sobre todo cuando descubren que están en una situación de peligro, y esto lo entienden así debido al dolor físico que los ataca e interpretan estas sensaciones de malestar como una alarma, por lo cual, su primera necesidad o urgencia es sentir la seguridad y la protección de sus padres. Me ha bastado ver cómo reaccionaba Alexa, una pequeña de 4 años de edad, quien fue recibida en Urgencias en estado de letargia, desubicada en las tres esferas, con reflejos osteotendinosos ausentes, acompañada de su padre quien refería que la niña había ingerido accidentalmente una alta cantidad de pastillas de un medicamento del cual ignoraba el nombre. Inmediatamente se inició el proceso de desintoxicación, realizándole un lavado gástrico con administración de carbón activado. 

En cuanto se colocó la sonda nasogástrica, Alexa opuso resistencia, reacción que animó mucho a los médicos, pues hablaba de un estado de conciencia favorable. Además entre sus lloros, las palabras que Alexa decía con gran añoranza eran “Papá, mamá”. Lo cual me hizo comprobar que ante las situaciones de estrés, el confort más grande para un niño es la presencia de sus padres. Por otro lado, comprendí que si el niño imagina algo que estimule su valentía, automáticamente su reacción cambia, por lo cual el ingenio de las personas que atienden estas situaciones se pone a prueba para buscar la forma de convencerlos de que todo estará bien, penetrando en sus mentes y creando una idea que minimice el miedo.

Esto habla de lo predecible que puede ser un chiquillo, pues basta conocer un poco sus fantasías para ayudarlos a manejar mejor el dolor.

Algunos refieren que se han lastimado mientras se enfrentaban con un compañero, y esta declaración los hace sentir avergonzados; sin embargo a pesar del temor de que los riñan, tienen la valentía de relatar los hechos con detalle. Posteriormente aceptan los procedimientos que impone el médico, tal vez con la esperanza de que todo termine pronto.

De la misma forma en que he admirado la inocencia y valentía de los niños, en el área de Urgencias he aprendido a valorar la nobleza y el trabajo de las personas que trabajan en este servicio,  ya que el carácter y la bondad para establecer un trato especial con los niños y con los padres,  es especial y generan un ambiente de confianza y servicio, que indudablemente los tranquiliza. Considero que el amor maternal o paternal no tiene comparación alguna, y es el mayor exponente de humildad. De esto podemos darnos cuenta, dando una vuelta por cualquier sala o pabellón del hospital donde se encuentre una madre custodiando la salud de su hijo, y aun más en el área de Urgencias donde se tiene el primer contacto con el paciente, mientras los padres se encuentran alarmados y preocupados por el bienestar de sus hijos. Es extraordinaria la capacidad que tienen los padres para luchar por la tranquilidad de sus pequeños.

El servicio de Urgencias me ha permitido conocer este tipo de circunstancias, y más allá de la gran cantidad de conocimientos que he adquirido allí, gracias a la disposición del personal de esa área para enseñarnos, he aprendido la importancia de la vocación al servicio, la dedicación y empeño que se requiere.

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